研究参加をご希望の方は、以下の入力フォームに必要項目をご記入の上「保存して進む」ボタンをクリックしてください。

参加お申込みののち事務局よりお電話をいたします。適格性の確認と個人確認資料のご提出をお願いしております。

なお、以下のフォームの「研究参加前の確認事項」は全てを満たしている必要がございますのでご了承ください。

 

お名前
姓
名
お名前（ふりがな）
姓
名
ご年齢
歳
郵便番号

　〒
例：467-0001

 
ご自宅住所
※お礼の発送の際に必要となります。

メールアドレス

※携帯電話のメールアドレスを入力される方は、予めドメイン「drip-study.org」からのメールを受信できる設定にしてください。Gmail アドレスをご使用の方は必ず「迷惑メール」をご確認ください。

メールアドレス（確認用）

電話番号

 
電話連絡

事務局から電話連絡をいたします。

ご希望の時間帯がございましたらチェックをしてください。

※ご希望の添えない可能性もございます。あらかじめご了承ください。

治療のために通院されている病院名

担当医のお名前
※通院されている方のみ

※わかる範囲でご入力ください。苗字のみやひらがなでの入力でも構いません。不明な場合は「不明」とご記入ください。

ZOOM接続確認

【注意】
この項目が「いいえ」の場合研究に参加できません。
ZOOMのテストサイト（ https://zoom.us/test）にて接続確認をおこなって下記にご回答ください

マイクおよびカメラのテストは問題ありませんでしたか

研究参加前の確認１

【注意】
この項目が「いいえ」の場合研究に参加できません。

ホームページ上の研究説明ビデオおよび研究概要を確認した

研究参加前の確認２

【注意】
この項目の中に「はい」がひとつ以上ないと研究に参加できません。

がん患者又は一親等以内・配偶者にがんを経験しているご家族

死因を問わずに過去３年に重要他者の死別を経験している方

名古屋市立大学病院で加療中の患者さん