研究参加をご希望の方は、以下の入力フォームに必要項目をご記入の上「保存して進む」ボタンをクリックしてください。参加お申込みののち事務局よりお電話をいたします。適格性の確認と個人確認資料のご提出をお願いしております。なお、以下のフォームの「研究参加前の確認事項」は全てを満たしている必要がございますのでご了承ください。 お名前 姓 名 お名前（ふりがな） 姓 名 ご年齢 歳 郵便番号 〒例：467-0001 住所検索 ご自宅住所※お礼の発送の際に必要となります。 メールアドレス ※携帯電話のメールアドレスを入力される方は、予めドメイン「drip-study.org」からのメールを受信できる設定にしてください。Gmail アドレスをご使用の方は必ず「迷惑メール」をご確認ください。 メールアドレス（確認用） 電話番号 電話連絡 事務局から電話連絡をいたします。ご希望の時間帯がございましたらチェックをしてください。※ご希望の添えない可能性もございます。あらかじめご了承ください。 月曜日 15:00～19:00 水曜日 15:00～19:00 金曜日 15:00～19:00 その他 対応時間内で、ご希望の時間があればお書きください。 治療のために通院されている病院名 -- 名古屋市立大学病院 その他 通院していない 病院名を記入してください 担当医のお名前※通院されている方のみ ※わかる範囲でご入力ください。苗字のみやひらがなでの入力でも構いません。不明な場合は「不明」とご記入ください。 ZOOM接続確認 【注意】この項目が「いいえ」の場合研究に参加できません。ZOOMのテストサイト（ https://zoom.us/test）にて接続確認をおこなって下記にご回答ください マイクおよびカメラのテストは問題ありませんでしたか はい いいえ 研究参加前の確認１ 【注意】この項目が「いいえ」の場合研究に参加できません。 ホームページ上の研究説明ビデオおよび研究概要を確認した はい いいえ 研究参加前の確認２ 【注意】この項目の中に「はい」がひとつ以上ないと研究に参加できません。 がん患者または一親等以内あるいは配偶者にがんを経験した方のいる家族あるいは遺族、死因を問わずに過去3年に重要他者の死別を経験している はい いいえ がん患者又は一親等以内・配偶者にがんを経験しているご家族 はい いいえ 死因を問わずに過去３年に重要他者の死別を経験している方 はい いいえ 名古屋市立大学病院で加療中の患者さん はい いいえ 保存して進む